醫療機構未充分說明醫療風險的賠償責任

【摘要】【要點提示】醫療機構未盡基本的謹慎和注意義務，未向患者充分說明醫療風險，沒有將相應的術后并發癥列入告知范圍，侵害了患者的知情權和手術選擇權，對術后并發癥損害后果的發生具有主觀過錯，與患者損害后果之間存在因果關系，法院應根據原因力的大小，確定醫療機構承擔相應的賠償責任。　　案號一審：（2006）溫鹿民一初字第95號二審：（2008）溫民四終字第230號
　　【案情】

　　上訴人（原審原告）：吳某。

　　上訴人（原審被告）：溫州某醫院。

　　吳某雙眼視力下降已有19年時間，其于2004年9月23日到溫州某眼科醫院就診。經眼部檢查，裸視視力為右0.06、左0.05，初步診斷為雙屈光不正。經該院LASIK術前常規檢查后，吳某于2005年1月17日在該院出具的告知書及LASIK治療同意書上簽字。告知書載明：LASIK是中、高度近視的各種治療方法中效果最好、最安全和并發癥最少的治療方法，但仍然有偶然出現治療并發癥的可能性，如欠矯或過矯、角膜瓣移位，層間異物沉積或上皮植入甚至感染等；術后個別人有出現眩光、光暈的可能。同日，被告對吳某行LASIK手術，手術醫療費為6720元。手術后矯正視力雙眼各為1.2。吳某術后因出現眼干燥、視疲勞癥狀，于2005年5月19日到被告處診治，被診斷為雙眼干眼癥。^{1}后吳某于同年6月9日、6月14日、6月22日、9月23日等多次到被告處復診，進行相應的檢查治療。此后，吳某又到溫州其它醫院和北京多家醫院的眼科診治，進行BUT、FL、SCHIRMER等檢查試驗，均有異常表現，雖結果不一致，但多家醫院均診斷為雙眼LASIK術后干眼癥，并予對癥治療。吳某為治療干眼癥而花費醫療費2888.6元。在2005年5月至11月期間，被告多次向吳某出具醫療證明書，建議吳某休息。吳某因干眼癥休息治療的誤工損失為8994元，支出交通費1530元。

　　由此，吳某以被告術前沒有告知術后會發生干眼癥的醫療風險，導致其術后出現干眼癥的并發癥為由，請求判令被告退還手術費6720元，并賠償醫療費2977元、誤工費8994元、交通費1530元、精神損害撫慰金15000元。

　　被告答辯認為，已將比干眼癥更嚴重的幾種并發癥向吳某告知，且吳某稱干眼癥系術后并發癥也缺乏依據，請求駁回吳某的訴訟請求。

　　經浙江省醫學會鑒定，認為吳某術前裸視視力為右0.06、左0.05，雙眼屈光不正診斷明確，院方選擇LASIK術有適應癥；LASIK術后的干眼癥狀一般在術后即出現，并隨時間的延續而減輕，總體發生率為30%——40%，臨床上這種狀況是可以恢復的，但也有個體差異；患者術后的眼干癥狀屬于LASIK術后的并發癥，同時與患者的工作性質、生活習慣等多種因素有關；院方術前有關手術并發癥的告知，未明確告知患者術后發生干眼癥的可能，為醫方不足，這不足與患者眼干癥狀的發生無因果關系；本病例不屬于醫療事故。

　　【審判】

　　浙江省溫州市鹿城區人民法院經審理認為：吳某術后出現干眼癥狀雖與其工作性質、生活習慣等多種因素有一定的關系，但屬于LASIK術后并發癥是明確的。LASIK術后的干眼癥狀的總體發生率為30%——40%，而被告在術前沒有明確告知吳某，屬于告知上存在不足，從而侵害了吳某對手術的知情權，影響了吳某對LASIK手術的選擇。吳某為治療干眼癥而支付的醫療費、交通費、誤工費，被告應予賠償。吳某術前裸視視力為右0.06、左0.05，雙眼屈光不正，手術后矯正視力雙眼各為1.2。被告對吳某選擇LASIK手術有適應證，而且已達到預期的效果。吳某要求被告賠償LASIK手術的手術費以及精神損害撫慰金，依據不足，不予支持。遂判決：一、被告于本判決生效之日起10日內賠償吳某醫療費、誤工費、交通費共計13412.6元；二、駁回吳某的其他訴訟請求。

　　宣判后，原、被告均不服一審判決，提起上訴。

　　浙江省溫州市中級人民法院經審理認為：根據執業醫師法、國務院《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》的相關規定，向患者如實告知術后并發癥的醫療風險是醫療機構的法定義務。干眼癥狀的總體發生率高達30%——40%，溫州某醫院憑其醫療專業技術水平，應當知道該醫療風險充分告知與否，會影響患者對手術的選擇。如果告知該醫療風險，患者有可能選擇放棄LASIK手術。溫州某醫院沒有充分告知術后并發癥的醫療風險，侵害了患者的知情權和手術選擇權，是患者發生損害后果不可缺少的條件。事實上吳某術后出現了干眼癥，使得術后風險由可能性轉化為現實性。雖然LASIK術后的干眼癥狀一般在術后即出現的概率大，像患者吳某在術后四個月之后才出現干眼癥狀的概率相對較小，但醫療機構在術前履行告知義務時，應考慮并發癥的輕重及其發生的概率等因素，而不是預測患者個體何時會出現并發癥，故患者在術后何時出現并發癥不影響因果關系的認定。因此，溫州某醫院未充分告知醫療風險的不作為行為與吳某損害后果之間存在相當因果關系，應當承擔相應的賠償責任。鑒于該醫療不作為行為與損害后果之間具有或然性，損害后果的發生與患者的工作性質、生活習慣等自身因素也有關系，故該損害后果的出現具有多因性。綜合本案溫州某醫院的過錯程度、吳某損害后果發生的原因力大小等進行判斷，由溫州某醫院承擔70%的責任為宜，其余損失由吳某自行負擔。原判由溫州某醫院承擔全部賠償責任不當，應予以糾正。

　　溫州某醫院是基于醫療服務關系向吳某收取手術費，因吳某的LASIK手術成功，已經達到預期的效果，故吳某要求返還手術費，理由不足，原判不予支持正確。吳某術后出現干眼癥或干眼癥狀，確實給其帶來一定精神痛苦。但出現精神痛苦，并不必然導致賠償精神損害撫慰金。根據最高人民法院《關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》第8條的規定，因侵權致人精神損害，未造成嚴重后果的，一般不予賠償精神撫慰金。鑒于吳某出現干眼癥所帶來的精神損害后果尚不嚴重，且該損害后果不是溫州某醫院直接損害所致，故原判沒有支持賠償精神損害撫慰金，并無不當。吳某在一審時沒有請求賠償后續醫療費，二審時也沒有提出后續醫療費的具體金額，且后續醫療費尚未支出，故吳某在本案中請求賠償后續醫療費，不予支持。

　　綜上，原判確定吳某的醫療費、誤工費、交通費損失共計13412.6元，因雙方當事人均無異議，予以確認。按70%的責任比例計算，溫州某醫院應賠償吳某9388.82元。遂判決：一、維持一審判決第二項及案件受理費負擔部分；二、撤銷一審判決第一項；三、溫州某醫院于本判決生效之日起10日內賠償吳某醫療費、誤工費、交通費共計9388.82元。

　　【評析】

　　醫療行為具有風險性，醫療機構在醫療活動中應當將醫療風險向患者或者其近親屬進行必要的告知和說明，讓患者充分知悉和了解醫療風險。如果醫療機構沒有告知醫療風險，一旦使可能存在的醫療風險變成現實，造成患者損害的，應根據原因力的大小，由醫療機構承擔相應的賠償責任。

　　一、醫療機構的告知說明義務和患者的知情同意權。

　　在現代醫患關系中，患者所享有的知情同意權，相對于醫療機構而言就是其承擔的告知說明義務。醫療行為具有一定的風險性，有可能對接受治療的患者產生損害，除非從公共利益考慮對患者進行強制治療或者隔離等原因外，對特定患者進行診療之前，應取得患者或者其近親屬的同意。在醫療領域確認醫療機構的告知說明義務和患者的知情同意權，體現了對患者人格權利的尊重，更有效地保護了患者的生命權和身體健康權，這已被醫學界所廣泛接受，也為世界各國法律所確認和保護。

　　我國相關的法律、行政法規對此均有相應的規定。如執業醫師法第二十六條規定：“醫師應當如實向病人或者其家屬介紹病情，但應當注意避免對患者產生不良后果。”國務院《醫療機構管理條例》第三十二條規定：“醫療機構施行手術、特殊檢查或特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或關系人同意簽字。”國務院《醫療事故處理條例》第十一條規定：“在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產生不利后果。”雖然本案發生在侵權責任法實施之前，但上述法律、行政法規已明確規定，告知說明義務是醫療機構的法定義務。

　　二、醫療機構告知說明的標準和范圍。

　　醫療機構履行告知說明義務的判斷標準，理論上有合理的醫生標準說和患者標準說兩種觀點。筆者認為，實施醫療行為首先要考慮讓患者或者其近親屬知情，并獲得患者或者其近親屬同意，故應以能保證患者知情同意權的實現作為判斷告知說明義務的標準較妥。同時，醫學科學具有高度的專業性和技術性，醫療機構在履行告知說明義務時應以特定患者所能夠理解的方式進行解釋，否則患者會因不能正確理解告知說明而無法形成有效的意思表示。

　　如果一個理性的人處于病人狀態時可能重視某一信息，那么該信息就是實質性的有效信息，醫療機構應將該信息列入告知說明范圍。根據執業醫師法、國務院《醫療機構管理條例》的相關規定，以下信息應列入告知說明的范圍：1.向患者或者其近親屬介紹病情、醫療措施、醫療風險，及時解答其咨詢，但是應當避免對患者產生不利后果；2.進行實驗性臨床醫療；3.實施手術、特殊檢查、特殊治療。根據臨床醫學實踐，某些醫療機構將以下診療活動也列入告知說明范圍：1.構成對人體侵襲性傷害的治療方法與手段；2.需要患者承擔痛苦的檢查項目；3.使用藥物的毒副作用和個體反應差異性；4.需要患者暴露隱私部位的；5.從事醫學科研和教學活動的；6.需要對患者實施行為限制的。^{2}

　　當然，告知說明也有例外情形。如存在以下情形的，可免除醫療機構的告知說明義務：1.依據法律給予醫生強制治療的權限；2.危險性極其輕微，并且發生的可能性幾乎沒有；3.患者非常清楚自己的癥狀；4.患者自愿放棄接受醫生的說明；5.由于事態緊急無法取得患者的承諾。^{3}

　　三、醫院未說明術后可能出現的醫療風險，侵害了患者的知情權和手術選擇權。

　　患者享有對治療后果的知情權，并有權在此基礎上權衡利益輕重，決定是否選擇接受治療。溫州某醫院憑其醫療專業技術水平，應當知道術后出現干眼癥的醫療風險告知與否，會直接影響患者對手術的選擇。LASIK術后出現干眼癥狀的總體發生率高達30%——40%，一個理性的人處于病人狀態時都會重視該信息，并以此決定是否選擇LASIK手術。同時，從醫療機構及其醫務人員應盡的謹慎和注意義務角度進行衡量，溫州某醫院也應將術后出現干眼癥的醫療風險列入告知范圍。LASIK術后具有多種并發癥，溫州某醫院均應詳細告知。溫州某醫院沒有將干眼癥作為術后并發癥進行告知說明，侵害了患者的知情同意權和手術選擇權。不能因為已經告知比干眼癥更嚴重的并發癥，就可以忽略告知干眼癥的并發癥情形。在臨床實踐中，國內也有相當數量的醫院將干眼癥作為LASIK術后并發癥進行告知。

　　四、醫院未說明醫療風險的不作為行為，與患者的損害后果之間存在相當因果關系。

　　侵權民事責任的構成要件包括行為的違法性、主觀過錯、損害事實、行為與損害后果之間的因果關系四個方面。在本案中，溫州某醫院違反法定義務，應告知醫療風險而未充分告知，該醫療不作為行為具有違法性；沒有盡到基本的謹慎和注意義務，具有主觀過錯；治療干眼癥需要醫療費等支出，說明有損害后果發生。當事人對行為的違法性、主觀過錯、損害事實三個構成要件的認定爭議不大，主要是對因果關系的認定爭議較大。

　　因果關系的認定，有兩種爭議學說：一種是必然因果關系說，另一種是相當因果關系說。必然因果關系說認為，只有當行為人的行為與損害后果之間具有內在的、本質的、必然的聯系時，才具有法律上的因果關系。相當因果關系說認為，造成損害結果發生的所有條件具有同等價值，由于缺乏任何一個條件，損害就不會發生，各個條件都是法律上的原因。認定相當因果關系成立，必須符合兩個條件：一是該事件為損害發生的不可欠缺的條件；二是該事件實質上增加了損害發生的客觀可能性。相當因果關系說在認定因果關系時擺脫了必然因果關系說比較僵硬的論證方式，只要求在現有的認知條件和信息狀況下，依照社會生活的基本準則、公平正義觀念、善良風俗習慣及人之常情等，對因果關系作出一個大致的判斷。相當因果關系說有助于擴大受害者的求償保護，使有過錯者能基于自身的過錯而承擔應有的責任，這與現代民法理論相符，也被司法實踐所接受。^{4}

　　在本案中，溫州某醫院如果告知和說明術后可能發生干眼癥的醫療風險，吳某可能選擇放棄LASIK手術。溫州某醫院未告知該醫療風險，使吳某喪失了選擇手術與否的機會，致使吳某在不知情的情況下選擇LASIK手術，為損害后果的發生提供了不可欠缺的條件。未告知和說明術后并發癥的醫療不作為行為，同時增加了損害發生的客觀可能性，并且該可能性已轉化為現實性。因此，溫州某醫院未告知醫療風險的不作為行為與吳某損害后果之間存在相當因果關系。本案的處理與2010年7月1日起施行的侵權責任法第五十五條的規定是相符的。^{5}

　　五、本案的責任劃分。

　　考慮醫療行為的治病救人屬性，醫療過失行為導致的損害賠償有別于其他人身損害賠償，一般情況下不能讓醫療機構有過度的負擔。醫學的發展，從某種意義上說也是不斷發現并解決問題的過程，如果對醫療機構和醫務人員的要求過于苛刻，將不利于對醫學未知領域的探索，會阻礙醫學的發展。否則，醫療機構可能會通過增加檢查項目等來降低醫療風險，最終加重患者的負擔。患者術后出現干眼癥與其工作性質、生活習慣等自身因素也有一定關系，吳某損害后果的發生具有多因性。原判由溫州某醫院承擔全部賠償責任不當，二審綜合醫院的過錯程度、吳某損害后果發生的原因力大小等進行綜合判斷，確定由雙方分擔責任。

　　六、本案審判的現實意義。

　　二審判決后，溫州某醫院已從本案中吸取教訓，擴大了LASIK手術風險的告知說明范圍，將干眼癥列入LASIK術后并發癥的告知范圍。可見本案的處理已引起醫院的重視，對臨床實踐的規范化建設有一定的促進作用，取得了較好的社會效果。

　　（作者單位：浙江省溫州市中級人民法院）
　　【注釋】
　　{1}干眼癥是指淚液質量或動力學異常導致淚膜穩定性下降，并伴有眼部不適引起眼表病變的病癥。干眼癥一般癥狀是眼睛有干澀、灼痛感，多眼屎；眼酸、眼癢、怕光和視力減退。
　　{2}北京石景山醫院網《就醫指南》中的“醫患雙方的權利、義務”有類似規定，載http：//www.bjsjsyy.com.cn/update/server/App_ServerShowyhqy.jsp，2009年11月1日訪問。
　　{3}楊立新、袁雪石：“論醫療機構違反告知義務的醫療侵權責任（下）”，載http：//arti-cle.chinalawinfo.com/Article_Detail.asp？ArticleId=40130，2009年11月1日訪問。
　　{4}吳慶寶主編：《民事裁判標準規范》，人民法院出版社2006年版，第602－603頁。
　　{5}侵權責任法第五十五條規定，醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。
　　醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。