醫院因不當履行告知義務而對新技術臨床治療的不良（風險）后果承擔過錯賠償責任

【摘要】【裁判要旨】　在應用新臨床技術治療的活動中，是否選擇接受新技術治療，只能由患者在全面知情的基礎上遵從自己內心的真實意愿作出決定。這是此環節中患者人格權益的重要體現，也是確保此類具有臨床實驗性質的治療是否符合正當性要求的根本判斷標準。醫院在術前告知的過程中凡不能使患者獲得客觀、全面信息并導致患者“被自愿”選擇的行為，均是侵犯患者人格權益和生命健康權益的行為，應就此對新技術臨床應用的風險（不良）后果承擔過錯賠償責任，責任大小與其告知行為的過錯程度相當。　　■案號　一審：（2004）鼓民三初字第259號　二審：（2006）寧民一終字第266號 　　再審一審：（2010）鼓民再初字第3號　再審終審：（2011）寧民再終字第31號
　　【案情】

　　原審原告：雷某，男（未成年人）。

　　法定代理人：雷體高，雷某父親。

　　原審被告：南京市兒童醫院（以下簡稱兒童醫院）。

　　原審原告雷某出生于2000年4月，2002年被診斷患有“先心VSD”。2003年4月23日，在原審被告兒童醫院的建議下入住該院，準備進行心臟介入治療。兒童醫院經過術前檢查，確診雷某患有“室間隔缺損”（簡稱“室缺”），具有VSD手術適應癥。兒童醫院向患者家長告知了病情，雷某父親與醫院簽訂了介入治療同意書。4月26日，兒童醫院對雷某實施了VSD堵閉術。手術記錄記載：“造影顯示VSD呈膜部瘤，基底部寬約8mm，開口處可見多個破口，選擇10mm封堵器進行堵閉，放封堵器后再次左室造影，見封堵器位置良好，未見分流。術中心電、血壓監測：血壓平穩、竇性心律，心率90-110次/分；術中見頻繁房性早搏、室性早搏。房早未下傳可自行消失，一過性ST段水平下移，室內傳導阻滯；術畢心電圖提示恢復正常。”4月28日，術后檢查提示正常。4月29日，雷某的生化檢查顯示LDH、LDH－1、CK－MB、HBDHE有不同程度的升高。當天，經院方同意雷某出院，出院醫囑：1．心臟專科隨訪；2．腸溶阿司匹林25mgtid。

　　出院不久，雷某因感不適又多次到多家醫院檢查。至2004年7月，雷某被診斷為“左束支前分支阻滯，不完全性右束支阻滯。”雷某又因該診斷治療而支出各項費用1776元。2004年8月，雷某訴至法院，稱被告醫院不正確履行告知義務，誤導原告選擇VSD介入手術，并發生手術挫傷，致原告心肌傳導受損，要求被告醫院賠償其各項損失10萬元，精神撫慰金10萬元，并承擔今后繼續治療的費用及全部訴訟費用。被告兒童醫院辯稱，院方診斷正確，依法履行了告知義務，手術操作規范，不存在過失，請求駁回原告的訴訟請求。

　　一審期間，經當事人申請，法院依次委托南京市醫學會、江蘇省醫學會對本病例進行了醫療事故鑒定，鑒定結論認為：本病例不構成醫療事故；院方在術前已常規履行告知義務，術后發生的束支傳導阻滯屬于手術并發癥。院方術后未及時行心電圖檢查，且在患者心肌酶譜偏高的情況下讓其出院，存在不足，但此與并發癥的發生無因果關系。另原審期間，法院依申請對雷某的病情進行了傷殘鑒定，結論是：其目前心功能不全I級，屬7級殘疾。

　　再審期間，原審原告雷某的法定代理人雷體高重申：由于兒童醫院向患者家長表示是請北京專家來做手術，原告家長才選擇做心臟介入治療，但實際情況卻并非如此，兒童醫院在此對患者具有欺騙誘導的故意。針對原審原告這一主張，法院補充查明以下事實：2003年4月26日，另有兩名患兒胡某、李某與原告雷某同在兒童醫院行心臟介入手術。對于兒童醫院是否告知請北京專家來做手術一事，患兒胡某的母親尹某答復：“當時醫院確實和我們說，是請的北京專家來給我們做手術，還說專家來一趟不容易，就安排三家小孩在同一天做，并向我們每家另收了1000元專家費”。患兒李某的父親陳述的情況與尹某的回答一致。對此，兒童醫院表示：手術前并沒有說過請北京的專家來做手術，手術時醫院請了廣東醫院的專家錢某來進行指導，雷某的手術是本院的醫生趙某所做，向每位患者家長收取的1000元費用主要是用于專家的交通、餐飲、住宿等。兒童醫院向法院提交的手術記錄顯示，雷某的手術醫生為趙某、錢某，趙某系兒童醫院醫生，錢某系廣東省人民醫院兒科專業醫師。

　　另再審期間，兒童醫院向法院提交了一份介入治療同意書，以證明其履行了告知義務。在該介入治療同意書家屬簽名處有雷某父親雷體高簽名，談話醫生處有醫生王某簽名，時間為2003年4月25日，告知內容系格式打印文字，寫明介入治療具有創傷性，有危險和并發癥，并發癥中含有心律失常。手術名稱系手寫，為：左心導管＋造影＋室間隔缺損封閉術。院方表示，手術前已將手術的相關情況及術后有可能發生的各種并發癥，全部向原告家長予以告知。對此，雷某父親表示：雷某的病案資料顯示，雷某有卵圓孔未閉、膜部瘤形成的情況，但兒童醫院均未告知。經查詢相關專業資料后得知，膜部瘤的形成表示患者的心室缺損有自然愈合的可能，而且介入手術最好要求患者的年齡大于3歲，當時外科手術對治療該病癥已非常成熟，原告在同時存在“室缺”、“房缺”、卵圓孔未閉、膜部瘤形成的情況下，年齡剛滿３歲，是否適宜介入治療？這些問題醫院都沒有充分予以告知和進行必要解釋，只是一味強調可以做介入手術進行治療，并欺騙患者說“請北京專家做手術”，這在很大程度上對原告的認識和選擇形成誤導。另，當時原告做VSD介入治療花費近６萬元，而做外科手術只需要幾千元。

　　根據2004年出版的《介入放射學雜志》、《中華心血管病雜志》等專業性刊物登載的多篇學術論文及《實用臨床心血管疾病介入治療學》第十一章先天性心臟病介入治療的介紹，2002年之前，VSD介入治療在我國進展緩慢，后因新型VSD封堵器的發明，該技術的應用在我國臨床醫學中始獲推廣。該技術的適應癥要求患者年齡最好在3歲以上，如患者有膜部瘤形成，則要充分考慮患者缺損部位自然閉合的可能性，暫緩手術，等到學齡前再考慮根治。手術后要及時進行心電圖監測，并給予抗感染治療。該手術的技術要求很高，應由較熟練的心導管操作者謹慎開展，以減少并發癥的發生。

　　【審理】

　　江蘇省南京市鼓樓區人民法院經審理認為：被告兒童醫院在履行告知義務上存在過失，但與損害后果之間無因果關系。被告未依據醫療規范和原則對患者進行術后護理,未盡必要的注意義務，存在過失并與原告損害后果之間有因果關系，但這種過失對原告損害后果的發生具有較小的原因力，原告室內傳導阻滯主要是因為封堵器的機械壓迫和摩擦所致，酌定被告醫院就此環節的過失承擔原告損害20％的責任。對于原告傷殘鑒定的結論不予采信。判決：一、被告兒童醫院賠償原告雷某就醫交通費、住宿費355元，精神撫慰金15000元；二、駁回原告雷某其它訴訟請求。

　　宣判后，雷某不服一審判決，提起上訴。

　　江蘇省南京市中級人民法院經審理認為，雷某目前的病情與兒童醫院的醫療行為之間存在因果關系；兒童醫院未充分履行告知義務雖存在過錯，但與雷某目前的病情不存在直接因果關系；造成雷某目前病情的根本性原因在于其自身身體因素，一審酌定兒童醫院承擔20％的賠償責任并無不當；但一審未判決賠償殘疾賠償金不當，兒童醫院應按7級傷殘標準賠償20％殘疾賠償金，后續治療的相關費用待實際發生后可另行主張。故判決:兒童醫院賠償雷某交通費、住宿費355.2元，殘疾賠償金16771.2元，精神撫慰金15000元，合計32126.4元。

　　送達后，雷某不服終審判決，申請再審。

　　江蘇省高級人民法院經審查后裁定：撤銷原一、二審判決，指令南京市鼓樓區人民法院對該案再審。

　　本案爭議焦點在于：兒童醫院在整個治療過程中是否存在過錯或過失，并且與原告患兒的損害后果之間是否具有因果關系。

　　對此，江蘇省南京市鼓樓區人民法院經再審認為，1．VSD介入治療術后及時行心電圖檢測并結合抗感染治療，是術后避免和降低并發癥的必要措施之一。兒童醫院在發現雷某心肌酶譜不正常的情況下，如能謹慎對待并做出相應的對癥處理，在醫學上也存在著目前損害后果不發生的可能性。據此可以認定，兒童醫院術后未盡必要注意義務的行為與患者損害后果之間存在相當程度因果關系的可能性，兒童醫院并無證據推翻這種可能性，故兒童醫院的這一過錯與患者損害后果之間存在因果關系。

　　2．兒童醫院在術前告知中，強調患兒具有VSD介入手術適應癥，但沒有將新型VSD技術的實施狀況及患兒的病情進行客觀全面告知，尤其沒有告知原告患兒家長，原告患兒當時具有暫緩手術的條件。另各位患兒家長的證言可相互印證，證明兒童醫院向患兒家長作出的“請北京專家做手術”的承諾完全與手術事實不符，具有欺騙的故意。因被告醫院在告知中的欺騙和隱瞞，使患方在沒有充分知情的情況下選擇了VSD介入治療方案。患方當時如對自身病情有充分了解，對當時即實施VSD治療的風險（不良）后果有充分預見，且知道可暫緩實施介入治療，則其當時選擇不做手術的可能性應會更大些。因此，被告醫院的欺騙和誤導，是導致患方更偏向于選擇并最終實施VSD介入治療的重要因素，與患者損害后果發生之間的因果關系無法排除。

　　綜上，被告醫院在治療過程中存在的過錯和過失，均與原告的損害后果之間存在因果關聯，被告醫院應向原告承擔相應的賠償責任。

　　經鑒定，原告患者的損害為七級傷殘。對此后果，兒童醫院應按其過錯程度予以賠償。另雷某術后又去外地醫院就診發生的交通費、住宿費，兒童醫院也應據其過錯程度予以賠償。2011年4月再審一審判決：一、自本判決生效之日起５日內，原審被告南京市兒童醫院一次性向原審原告雷某支付交通費、住宿費1509.6元，殘疾賠償金71277.6元，精神撫慰金4萬元，合計112787元。二、駁回原審原告雷某的其它訴訟請求。

　　宣判后，兒童醫院不服再審一審判決，提起上訴。

　　經南京市中級人民法院主持調解，雙方當事人達成協議：兒童醫院向雷某支付各項費用（含后續治療費）共計202126.40元，扣除已支付費用，余款17萬元于調解書簽收后5日內支付。雙方今后再無其它糾葛。目前，該調解事項已全部履行完畢。

　　【評析】

　　縱觀原審和再審，本案在審判中的認識分歧在于：被告兒童醫院在術前告知中是否有過錯，兒童醫院的告知行為與原告患者的傷害后果之間是否存在因果關系。對此有兩種截然不同的觀點。

　　第一種觀點認為，告知與手術是兩種完全獨立的行為，且根據鑒定結論，兒童醫院術前已常規履行告知義務，原告在術后產生的不良后果是一種難以避免的手術并發癥，被告醫院的告知行為與手術后果之間應無因果關系。

　　第二種觀點認為，術前告知與手術行為是一個完整的醫療行為的兩個階段，對醫療行為的結果均有影響。本案原告在術后產生的不良后果，本質上屬于新型臨床技術運用的風險傷害，而在涉及新型技術的臨床推廣使用中，患者有選擇不予使用的權利，從而免于承受遠高于常規治療或成熟治療的風險傷害。但患者的選擇意愿決定于其知情條件，完善的知情權保護是滿足其真實享有自主選擇的前提。本案被告醫院在術前只是著重于強調原告患者具有手術適應癥，對其它情況非但沒有進行充分告知，還在告知中欺、瞞、誘導，使原告患者在沒有獲得全面、客觀的信息條件下盲目選擇了VSD介入治療。因此，被告醫院在告知中是存在明顯過錯的，且這種過錯與原告傷害后果的發生之間的因果關系無法排除。

　　筆者同意第二種觀點，理由如下：

　　一、院方因其不當告知的行為使治療失卻了正當性，侵犯了患兒及其家長的人格利益和患兒的健康權益，具有過錯。

　　運用新臨床技術進行治療具有特殊治療的屬性，它特異于常規治療的表現是，技術上的挑戰性與臨床的不成熟性并存，手術過程具有難以回避的臨床實驗性。這對患者而言，治療風險的強度和不確定性更加突出。同時，新臨床技術推廣使用鏈條上的各種商業的和非商業的功利追求，也使患者的人格權和健康權更易受到侵害。因此，院方對患者生命健康權和人格權的善意保護就成為了這種治療行為正當性的必要保障。

　　但是對這種善意保護如何用看得見的標準去衡量呢？法律對醫院履行告知義務的規定是一個重要的衡量標準。早在2002年9月我國頒行的醫療事故處理辦法第十一條就規定：“在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是應當避免對患者產生不利后果。”此后2010年7月侵權責任法施行，其中第五十五條更加明確規定：“醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險，替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。”

　　由此可見，在醫療活動中，法律所倡導的正當的醫患互動應是以醫院向患方恰當履行告知義務為主導，醫院對患者的知情權應予充分尊重和維護，這也是法律保護患者人格權益的重要體現。法律對此的規定，既是法律原則的具體化，更成為判斷醫院是否恰當履行告知義務，是否應對傷害后果承擔過錯責任的法律依據之一。具體在運用新臨床技術進行治療的活動中，治療的風險傷害具有難以預見性，且以付諸患者的生命健康為代價，因此，是否選擇接受新技術治療，只能由患者在全面知情的基礎上遵從自己內心的真實意愿作出決定。這是此環節中患者人格權益的重要體現，也是確保此類具有臨床實驗性質的治療是否符合正當性要求的根本判斷標準。所以，當醫院試圖運用新臨床技術對患者進行治療時，應將有關患者病況、新型治療技術的發展和水平、治療的風險后果及補救方式、可供替代或選擇的其它治療手段等內容，向患者逐一相告，以此確保患者的選擇出自其真實意愿。那些侵犯、干擾、阻礙患者獲得客觀、全面信息并導致患者“被自愿”選擇的行為，均是侵犯患者人格權益和健康權益的行為。

　　本案涉及的VSD心臟介入治療，因新型封堵器的發明，2004年在我國臨床中才始獲推廣，技術上還遠沒有進入安全、成熟的階段，很多未知的風險和并發癥需要通過臨床實踐去發現。在此情形下，被告醫院在向原告患者推薦VSD心臟介入治療時，更應以充分的善意去維護患兒家長的知情權。如果當時被告醫院能夠將原告患者的所有病況及發展趨勢、VSD介入治療的最佳時期、VSD介入治療的技術狀況及與當時比較成熟的心臟外科手術相比的優劣和風險后果等等情況均予以告知，在此條件下原告患者仍選擇VSD介入治療，這種選擇才能被認定是原告患者自主、自愿的選擇，是其在人格權益沒有遭受任何損害下的選擇，被告醫院也才能不因其告知行為而承擔任何過錯責任。但本案查明的事實表明，被告醫院在術前告知的過程中，非但沒有將VSD介入治療的技術狀況及患兒的病情予以全面、客觀告知，還向患兒家長作出與事實不符的承諾，而根據日常生活經驗，“請北京專家做手術”相比于由當地醫院的一般醫生做手術，在患方的心理評價和期待上是有很大差異的。因此，本案被告醫院在術前告知中存在欺騙、隱瞞、誘導、致使原告患者不明實情，不知真相，客觀上根本無法進行符合其真實意愿的理性選擇。依據相關法律規定，被告醫院在告知過程中具有法定過錯情節。

　　二、院方的不當告知行為使患兒家長喪失了理性選擇的機會，導致風險傷害從可以不發生到難以避免，因此院方的告知過錯與損害后果之間的因果關系不能排除。

　　本案涉及的損害后果表現在兩個方面，第一個方面是患兒及其家長人格權益所遭受的侵害；第二個方面是原告患兒出現的VSD介入治療術后并發癥。

　　院方告知過錯行為與第一種損害后果之間的因果關聯表現在，被告醫院在告知中的欺騙和誘導，侵犯了原告患兒及其家長依法享有的知情權益，使患兒家長對治療方式無法享有真正獨立的自主選擇，對患兒生命健康權益的處分偏離了真實自愿的軌道。無論后來的治療結果如何，被告醫院的行為都已對原告患者及其家長的人格權益構成了侵害。這從后來歷時6年，患兒家長一而再、再而三不斷上訴、申訴的表現也可以深刻體會到，被告醫院當時的欺騙行為對其傷害之深，其在了解真相后對當初選擇VSD介入治療的懊悔之情。這種人格被侵犯的結果，隨被告醫院告知過錯的發生而產生，且一經產生就被客觀定格。

　　院方告知過錯行為與第二種損害后果之間因果關系的表現誠如本案再審判決所言：“由于院方未能向患方全面告知其病況，患者不知其有膜部瘤形成，也不知其‘室缺’尚有自然閉合的可能性，加之有院方‘請北京專家做手術’的虛假承諾，使患方在沒有充分知情的情況下選擇了VSD介入治療方案……。患方當時如對自身病情有充分了解，且知道可暫緩實施介入治療，則其當時選擇不做手術的可能性應會更大些。因此，被告醫院的欺騙和誘導，是導致原告更偏向于選擇并最終實施VSD介入治療的重要因素，與患者損害后果發生之間的因果關系無法排除”。其實，對這兩者之間的因果關系更確切的表述應是：被告醫院在告知中的欺騙和誘導，極大增加了原告患者醫療風險后果發生的可能性，被告醫院的告知過錯是導致原告患兒損害后果發生的充分原因。

　　大陸法系在侵權行為法之因果關系理論的研究中，對因果關系的論證形成了三種學說：條件說、充分原因說、高度蓋然性說。條件說是最經典和古老的，是對因果關系的直觀判斷。隨著社會的不斷進步和發展，社會分工的精細化及專業化程度越來越高，人的行為及其內涵也愈加錯綜復雜。為了適應這種發展，更為了保證侵權行為法的適用不背離公平、公正的普世價值，在十九世紀末的德國和二十世紀中葉的日本，圍繞因果關系的判斷和證明方法，分別產生了充分原因說和高度蓋然性理論，并越來越成為因果關系論證中的一種主流認知。充分原因說認為，{1}在因果關系中，存在一種原因，它具有極大增加損害結果發生之可能的性質；它的存在，客觀上造成或增加了損害發生的危險條件，此即為充分原因。高度蓋然性理論則認為，{2}受害人證明侵害行為與損害后果之間存在相當程度的因果關系的可能即達到證明責任的要求，然后應由被告對此進行反證，被告不能證明不存在因果關系，則推定因果關系成立。無獨有偶，在英美法系對因果關系推定研究的理論中，事實本身證明的規則與此相似，{3}它認為在舉證責任倒置的案件中，如果加害人不能證明因果關系不存在，法官即可推定因果關系存在。

　　本案的事實已充分表明，正是由于被告醫院在術前告知中的欺騙和誘導，促使原告患者選擇了VSD介入治療，而一旦選擇了VSD介入治療，手術的風險傷害后果就從可以不發生到難以避免。對此，被告醫院既未能證明其告知行為與原告決定選擇VSD介入治療的結果之間不存在因果關系；也無法證明其正確、恰當地履行告知義務后，原告選擇VSD介入治療的可能性仍大于不選擇的可能性。因此，本案被告醫院的告知過錯與原告傷害后果之間的因果關系是完全可以確定的，也是不容回避的。

　　通過以上分析，筆者認為，本案再審確認了被告醫院在告知過程中存在過錯，并推定這種過錯與原告損害后果之間存在因果關系，這一判斷應是正確的。面對當今社會多元化的需求和無處不在的功利滲透，救死扶傷已不是醫療行為的唯一目的，這種行為內涵的嬗變作用于患者，有時確實可謂之“懸性命于一念間”。因此，在醫患糾紛案件的審理中，尤其是涉及具有高經濟回報或學術價值的醫療行為時，法院對醫方的行為應以從嚴審查為原則，用法律的強制性強化醫方的職業道德，以保證這一性命攸關的行業不會淪陷于謀財害命的漩渦。

　　本案再審最終要求醫院對風險后果承擔了70％的賠償責任。對此需要說明的是：這個比例不是按原因力大小來確定的。因為依據本案事實，術前告知過錯對損害發生的原因力大小很難客觀評估。本案是以相關醫療行為規范為標準，綜合評價醫方在術前告知和術后護理中的過錯程度為70％，故院方按此比例對損害后果承擔了相應的賠償責任。這種判決思路在侵權案件的判決中是有一定突破的。

　　（作者單位：江蘇省南京市鼓樓區人民法院）
　　【注釋】
　　{1}張新寶：《中國侵權行為法》，中國社會科學出版社1998年8月第2版，第118頁。
　　{2}同前注。
　　{3}同前注。